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Das maligne Melanom

Klinische und epidemiologische Aspekte im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber UV-Strahlen als Risikofaktor:
Prof. Dr. Matthias Volkenandt Klinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München, Frauenlobstraße 9, 80337 München

Das maligne Melanom hat derzeit im Bayerischen Raum eine Inzidenz von etwa 14 (d.h. 14 Neuerkrankungen) pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Dies entspricht einem Lebenszeitrisiko von etwa 1% (jeder 100. Bürger erkrankt im Laufe seines Lebens an einem Melanom). Wir sehen in unserer Klinik an jedem Werktag etwa 2-3 Patienten mit der Neudiagnose eines Melanoms. Mit diesen Zahlen ist das Melanom nicht der häufigste Tumor des Menschen (mehr als jede 10. Frau erkrankt an einem Brustkrebs), allerdings wird beim Melanom ein deutlicher Anstieg der Inzidenz beobachtet, der so groß ist, wie bei keinem anderen Tumor. In großen Untersuchungen in den USA geht man im Jahre 1960 von einem Lebenszeitrisiko von etwa 1:600 aus (anstatt heute 1:100).

Während gutartige Muttermale, sogenannte Nävuszellnävi, die nahezu bei jedem Menschen zu finden sind, harmlos sind, können bösartige Muttermale, das maligne Melanom, eine lebensbedrohliche Erkrankung darstellen. Erfreulich ist jedoch, daß Patienten, bei denen das Melanom in einem sehr frühen Stadium erkannt wird, eine sehr gute Prognose und eine hohe Chance vollkommener und bleibender Heilung durch die Exzision des Tumors haben. Prognostisch ist das Melanom durch zwei Extreme gekennzeichnet: Eine hohe Chance vollkommener Heilung durch eine kleine Exzision bei früher Erkennung - und nahezu keine Heilungschance bei größeren Tumordicken und erfolgter Metastasierung des Tumors in andere Organe.

Die Gründe für den Inzidenzanstieg des malignen Melanoms sind nicht ganz verstanden. Sicher ist, daß der Anstieg der Inzidenz auch zu tun hat mit einem weitgehend veränderten Verhalten gegenüber Umweltfaktoren – und hier insbesondere gegenüber UV-Strahlen, die ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung von Melanomen sind. Hier ist innerhalb weniger Jahrzehnte, innerhalb von etwa zwei Generationen, ein weitreichender soziokultureller Wandel geschehen: Über Jahrzehnte hinweg, bis in die erste Hälfte unseres Jahrhunderts, galt das Ideal der vornehmen Blässe – mit einem Sonnenschirm ging man hier in München sonntags im Englischen Garten spazieren und an den Stränden hielt man die Haut bekleidet. Heute sieht dies ganz anders aus: Vom Schönheitsideal der vornehmen Blässe noch bis in die vorletzte Generation geschah ein Übergang zum Ideal der nahtlosen Bräune unserer Tage – erreicht durch Sonnenbäder am Strand und in Sonnenstudios. Auf einem offiziellen Werbeprospekt der Deutschen Bundesbahn werden Sonnenbadende mit freiem Oberkörper auf der Zugspitze gezeigt. Im Text heißt es: 'Die schönsten Orte Deutschlands - wir bringen sie hin.'

Forschung

Wir haben in einem Forschungsprojekt, das durch das Bayerische Staatministerium für Landesentwicklung und Umweltfragen gefördert wird, die epidemiologischen Daten von 8.000 Patienten mit malignen Melanomen aus dem Bereich des Tumorzentrums München analysiert und gefunden, daß Melanome nur selten in Körperregionen auftreten, die nie oder kaum direkter Sonnenbestrahlung ausgesetzt sind (z.B. Gesäßregion), andererseits aber auch relativ selten dort auftreten, wo konstant eine hohe UV-Exposition besteht. So haben wir trotz der hohen Patientenzahlen noch nie ein Melanom am Handrücken gesehen. Vielmehr treten Melanome überwiegend am Stamm (Rücken und Brust/Bauch) und an den Unterschenkeln auf. Diese Betonung der Stammregion nimmt im Zeittrend sogar noch deutlich zu. Dies bedeutet, daß vermutlich nicht die Höhe der kumulativen UV-Dosis der wichtigste Risikofaktor ist, sondern die Art und Weise der UV-Exposition: Gefährlich sind hohe UV-Dosen auf zuvor ungebräunter Haut, die zu einem Sonnenbrand führen – und dies geschieht heute bei vielen Menschen 3-4 mal pro Jahr insbesondere am Stamm und an den Unterschenkeln.

Dringend notwendig ist somit eine weitere Aufklärungsarbeit zu den Risiken der UV-Strahlung: - Sonnenbrände sind gefährlich, insbesondere im Kindesalter.

• Im Urlaub sollte man sich langsam und schrittweise an die Sonne gewöhnen.
• In der Mittagszeit keine direkte Sonnenbestrahlung! ("Between eleven and three, stay under a tree!")
• Möglichst viel Haut sollte durch Kleidung geschützt werden, insbesondere bei Kindern (Kappe mit Nackenschutz, lange Bermudashorts, Hemden mit halblangen Ärmeln);
• Unbedeckte Körperregionen sollten mit einem Lichtschutzmittel mit einem ausreichend hohen Lichtschutzfaktor geschützt werden. Das Lichtschutzpräparat sollte großzügig und etwa 30 Minuten vor Sonnenexposition aufgetragen werden. Es sollte alle 2 Stunden erneut aufgetragen werden. Die maximale Sonnenschutzzeit sollte nicht voll ausgenutzt werden.
• Die Augen sollten durch eine Brille mit UV-Filter geschützt werden.

In Australien, wo die Inzidenz des Melanoms noch 4-fach höher ist (Lebenszeitrisiko etwa 4%), ist hier bereits eine erhebliche Sensibilität innerhalb der Bevölkerung gegeben:

• Kinder dürfen in den Schulpausen nicht ohne Hut auf den Schulhof ("No hat, no play!");
• Schwimmbecken für Kinder in Freibädern müssen überdacht sein;
• Die Pflanzdichte von Bäumen zum UV-Schutz auf den Liegewiesen der Freibäder ist gesetzlich vorgeschrieben;
• Lichtschutzmittel werden nicht besteuert und sind sehr preiswert;
• Ehrenamtliche Dienste von Jugendvereinigungen an Stränden, um Menschen mit zuviel Sonnenexposition (z.B. Eingeschlafene am Strand) aufzuklären und zu warnen ('Beach watch groups').

Die oben genannten Überlegungen betreffen die primäre Prävention (Verhinderung der Entstehung von Melanomen). Ebensowichtig ist jedoch auch die sekundäre Prävention (Früherkennung von entstandenen Melanomen). Der Bevölkerung muß ein Wissen zur Unterscheidung zwischen einem gutartigen Muttermal und einem beginnenden bösartigen Melanom vermittelt werden. Melanome können durch Selbstuntersuchung der Patienten früh erkannt werden.

Wir haben in einem Forschungsprojekt, das ebenfalls vom Bayerischen Staatsministerium für Landesentwicklung und Umweltfragen gefördert wird, mehr als 400 Patienten mit der Neudiagnose eines Melanoms in unserer Klinik befragt, wie sie auf ihr Muttermal aufmerksam wurden und was sie zu uns geführt hat. Mehr als 2/3 der Patienten (bei jungen Patienten sogar ein noch größerer Anteil) gaben an, daß die Erstentdeckung durch Laien (also durch sie selbst oder durch Angehörige oder Freunde) geschah und daß das Wissen um die Gefährlichkeit solcher Hautflecken durch die Presse vermittelt wurde. Eine typische Aussage lautet: "Ich habe hier ein auffälliges Muttermal, das sich verändert hat, und man liest ja überall, daß dies gefährlich sein kann." Gründe für eine Verzögerung der Vorstellung bei einem Hautarzt sind ein Nichtwissen des Patienten um die mögliche Gefährlichkeit der Hautveränderung und Verdrängungsmechanismen, die gerade beim Melanom nicht selten gegeben sind, da Schmerzen und andere Symptome meist vollständig fehlen.

Wir haben im Forschungsprojekt weiterhin analysiert, wie erfolgreich die Bemühungen zur Verbesserung der Früherkennung in den vergangenen Jahren waren, und hier zeigen sich in der Tat extrem eindrucksvolle Befunde: Während die Häufigkeit des Melanoms zunimmt (wie eingangs dargestellt), nimmt gleichzeitig die Dicke des Melanoms bei Erstdiagnose im Zeittrend beständig ab). Dies ist der wichtigste Erfolg im Gesamtbereich der Diagnostik und Therapie des Melanoms in den vergangenen Jahrzehnten, weil Melanome im Frühstadium mit hoher Chance heilbar sind, jedoch in späteren Stadien trotz aller Forschungsbemühungen weiterhin meist zum Tode der Patienten führen. Während um 1977 die Hälfte der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose eine Tumordicke von mehr als 1,45 mm hatten, liegt heute dieser sogenannte Median der Tumordicke bei 0,75 mm. Patienten mit dieser Tumordicke haben eine exzellente Heilungschance. Diese erfolgreichen Bemühungen zur Früherkennung müssen noch intensiver fortgesetzt werden. Die Früherkennung beim malignen Melanom hat soviele Chancen, wie bei kaum einem anderen Tumor; kaum ein anderer Tumor ist so sehr der Früherkennung zugänglich.

Wir haben weiter umfangreiche Untersuchungen zum Wert der Nachsorge bei Patienten nach Entfernung eines Melanoms durchgeführt. Hierbei wurde gesehen, daß durch sonographische Untersuchungen der regionären Lymphknoten eine Progression der Erkrankung frühzeitig erkannt werden kann. Weiterhin erfolgt eine Anleitung der Patienten zur Selbstuntersuchung.

Ziel der Nachsorgeuntersuchungen, die lebenslang fortgeführt werden sollten, ist nicht nur die frühe Erkennung einer Progression der Melanomerkrankung, sondern auch die Schulung der Patienten zu einem vernünftigen Umgang mit UV-Strahlen und Exposition gegenüber Sonnenstrahlen. Patienten werden auf die Notwendigkeit eines konsequenten UV-Schutzes hingewiesen und in der Anwendung geeigneter Schutzmaßnahmen geschult. Weiterhin erfolgt bei Nachsorgeuntersuchungen eine sorgfältige Inspektion der gesamten Haut zur Frühentdeckung eines zweiten neu entstandenen, primären Melanoms. Die gerade abgeschlossene Auswertung neuester Daten des Tumorzentrums München zeigt, daß Patienten mit einem malignen Melanom ein 33-fach erhöhtes Risiko haben, ein zweites Melanom zu entwickeln.